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心脏植入式电子设备（CIEDS）感染是一种严重的心血管疾病，与高死亡率有关。CIEDS感染可发生在口袋感染或感染性心内膜炎的导线上。与心脏装置相关的感染性心内膜炎（CDR-IE）可作为CIED系统的主要感染发生，也可作为继发性菌血症期间血源性播散的继发性感染发生。分枝杆菌是CIED感染中另一种罕见病原体。
结核分枝杆菌（TB）是一种主要影响肺部的感染，但它可能涉及任何其他器官和结构，如肾脏、脊柱、大脑，很少涉及心脏。如果治疗不当，结核病也可能致命。肺结核性心内膜炎（TBE）已被报道多年，主要发生在粟粒性肺结核病例中，累及自然瓣膜或人工瓣膜。本文报道1例扩张型心肌病和心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）装置患者合并粟粒性肺结核一例。患者病情复杂，有结核性脑膜炎和导线上有植物的CDR-IE。患者最终接受了CRT-D装置和导线的手术切除，增生物的革兰氏染色显示抗酸杆菌（AFB）呈阳性。本文结合此病例就分枝杆菌引起起搏器植入后感染的相关内容进行讨论。
一名50岁男性患者，患有非缺血性扩张型心肌病，双心室衰竭，左心室射血分数（LVEF）为20%，中度至重度二尖瓣返流和三尖瓣返流，左束支传导阻滞，非持续性室性心动过速。既往没有糖尿病、高血压或血脂异常的病史。
冠脉造影未显示冠状动脉疾病。患者接受了CRT-D起搏器植入。术后纽约心功能分级II。术后正规服用抗心力衰竭药物。
患者在植入CRT-D起搏器8个月后来急诊科就诊，述术后有2个月的高热、寒战、僵硬和体重减轻病史。无伴发呼吸、胃肠、心血管或神经定位症状的病史。患者否认接触发热或结核病患者的病史。术后1个月曾在外院就诊，考虑可能感染性心内膜炎，推测原因与CRT-D起搏器电极植入有关，接受静脉注射万古霉素和庆大霉素，但没有改善。
入院时患者呈慢性病面容，无严重的痛苦表情。体温38.8°C，血流动力学稳定，血压/57mmHg，心率98次/min。氧饱和度为92–94%。查体显示在胸骨角上方4cm处有颈静脉压（JVP）；
第一和第二心音正常，左胸骨下缘有柔软的收缩期杂音，心脏杂音在术前既往病例中就有描述。左上胸起搏器植入囊袋部位皮肤正常。无下肢水肿，无感染性心内膜炎体征变化。神经系统检查无明显异常。
实验室检查：CBC显示轻度贫血，血小板减少，白血球计数正常。肾功能正常，肝功能正常，天冬氨酸转氨酶（AST）和总胆红素轻度升高，白蛋白较低。心肌酶显示肌钙蛋白T轻度升高，乳酸升高。12导联心电图显示窦性心动过速，每分钟次，伴有心房感知和双心室起搏节律。
胸部X光显示两肺弥漫性粟粒阴影，提示肺结核。有轻微的磨玻璃衰减，特别是在右心旁区。心脏大小正常，有CRT-D导联。未发现胸腔积液（图1）。
图1：胸部前后和侧位X光显示两肺弥漫性粟粒阴影（箭头）
心脏再同步除颤器和导线位置良好
高分辨率计算机断层扫描（CT）胸部符合粟粒性肺结核。没有腋窝、肺门或纵隔淋巴结病（图2）。
图2：计算机断层扫描（CT）胸部轴面显示弥漫性随机分布的磨玻璃结节（蓝色箭头），累及双侧肺，符合肺结核改变。可见植入式心脏复律除颤器导线（*色箭头）
根据临床表现、胸部X光和胸部CT检查结果，给予患者正规抗结核治疗。联合处方利福平mg每日一次、乙胺丁醇mg每日一次、吡嗪胺mg每日一次、异烟肼（异烟肼或INH）mg每日一次、添加维生素B6的一线抗结核治疗。每日一次口服25毫克，每日一次口服60毫克强的松。
经胸超声心动图显示左心室中度扩张，整体运动功能严重下降（LVEF25%），右心房和右心室可见CRT-D装置导联。导线或任何心脏瓣膜上都没有明显的肿块显示有植物生长。有轻度到中度二尖瓣反流。右心室收缩压在30-40mmHg时升高。没有心包积液。经食管超声心动图显示，CRT-D除颤器导线周围的上腔静脉（SVC）部分有一个肿块，一直延伸到右心房（RA）。在导线的其他部位没有发现任何肿块表明有自由移动的赘生物，但在一段导线上发现一些增厚。这个增厚部分非常薄，考虑纤维蛋白/纤维组织沉积。在心脏四个瓣膜部位没有发现肿块。超声可见少量心包积液，脏层心包可见“组织”线，可能是纤维蛋白、血肿或与肺结核病理学相关的组织（图3）。
图3：经食管超声心动图显示右心房中连接导线上的肿块
入院多次血培养和尿培养均为阴性，排除金葡菌、链球菌、嗜血杆菌属、共生放线杆菌以及其他细菌和病毒感染，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）和呼吸道病毒感染。支气管镜检查和支气管肺泡灌洗，病理检查显示坏死性肉芽肿性炎症，AFB特异性染色阳性。培养结果表明，结核分枝杆菌和敏感性恢复为对所有一线抗结核治疗敏感。
患者入院后并发急性肾功能衰竭，血清肌酐升高至μmol/L，尿素升高至37mmol/L，肾损害的原因考虑是心肾综合征。经激素治疗病情逐渐好转，不需要血液透析。患者治疗期间伴有精神错乱，而且有强直-阵挛性癫痫症。予以气管插管，机械通气，静脉注射左乙拉西坦（keppra）和苯妥英（phenytoin）进行抗癫痫治疗，脑电图结果显示严重弥漫性脑病，周期性癫痫样放电，活动持续缓慢，全身性（delta昏迷）。
CT脑显示保留的灰质白质分化，无急性确定的局部梗死、轴内或轴外出血、脑积水、肿块效应或中线移位的迹象。腰椎穿刺性脑脊液（CSF）分析显示，液体呈淡*色，稍混浊，实验室为：红细胞（正常为0），白细胞×/L（0-5×/L），中性粒细胞72×/L，淋巴细胞22×/L和单核细胞5×/L。葡萄糖为0.12毫摩尔/L（2.2-3.90mmol/L），蛋白质为毫克/升（-mg/L）。结核分枝杆菌复合物DNA阳性，从脑脊液中分离出结核分枝杆菌复合物。这些发现与结核性脑膜炎一致。此外，患者还有黑便，血红蛋白下降到69g/L，输血两个单位的红细胞。上消化道内窥镜检查，发现十二指肠溃疡。血小板减少症持续，血小板进一步下降到14×/L。经血液科专科会诊，认为他的血小板减少是继发于他的结核病感染。Coombs试验阳性，外周血涂片无明显的片状细胞，不太可能出现血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。
由于赘生物物太大，决定通过手术切除CRT-D除颤器导线。当患者病情相对稳定后，在全身麻醉下进行胸骨正中切开术，术中行心肺转流。打开RA，发现赘生物从SVC延伸至RA中部（图4）。
图4：电极上的赘生物
赘生物被切除除并送去培养和药物敏感实验。CRT-D除颤器三根电极被完全移除。患者手术结束后在呼吸机支持下转移到心脏外科重症监护室（CSICU）。赘生物微生物学检测显示10个结核分枝杆菌复合物菌落。在重症监护室，患者术后有高烧和血流动力学不稳定，最终因发生多器官衰竭，几天后死亡。
本文报告的一例粟粒性肺结核合并感染性心内膜炎，涉及心脏再同步化治疗除颤器的植入。该患者有粟粒性肺结核，考虑由于血源性传播导致CRT-D除颤器电极的感染。治疗过程中没有证据表明除颤器囊袋感染，而在CDR-IE之前患者有粟粒性结核病是诊断的主要依据。
CIEDS感染是一种严重的心血管疾病，死亡率高。在一项基于人群的研究中，CIEDS感染的发生率为1.9/装置年，与永久性起搏器（PPM）植入相比，植入式心律转复除颤器（ICD）后感染的概率更高。CIEDS感染的诊断和管理在临床上是很困难的。起搏器植入局部感染是指仅限于心脏起搏器囊袋的感染，临床上怀疑脉冲发生器囊袋存在局部炎症迹象，包括局部发热、红肿、波动、伤口裂开、压痛或化脓性分泌物。
有几个因素与CIED感染有关，首先为患者因素，如肾衰竭、皮质类固醇使用、充血性心力衰竭、血肿形成、糖尿病、抗凝使用和植入前24小时内的发热。其次手术类型、器械植入、植入部位、植入电极数量、术前临时起搏的使用、围手术期抗菌预防的失败以及手术经验等因素都会产生影响。本文中病人是一个三电极植入的CRT-D除颤器，这使感染CIED的风险更高。
在CDR-IE的微生物原因方面，葡萄球菌尤其是凝固酶阴性菌（CoNS）在报告的大多数病例中占60-80%。已经有研究报告了各种各样的CoNS物种。棒状杆菌属，丙酸杆菌、革兰氏阴性杆菌和念珠菌在CIED感染中很少被认为致病体。由分枝杆菌引起的CIED感染是一种不常见的疾病，但因其危害极大，现已得到广泛重视。文献报道，植入起搏器和ICD的分枝杆菌感染。感染主要为囊袋感染，很少有涉及电极的菌血症。感染发生在最后一次器械相关手术后8天到20年之间。感染时间发生于经静脉和心外膜装置植入过程。已经报道的结核分枝杆菌感染7例，多为囊袋感染。在两例粟粒性肺结核患者中，两名患者均死亡。
第一名患者因肾和呼吸衰竭以及复发性室颤住院时间延长而死亡。第二名患者出院后在等待再次植入ICD过程中死亡。晚期表现、严重全身性受累和潜在的严重心力衰竭是患者最终结局的关键风险因素。另有报告9例起搏器分枝杆菌感染患者，囊袋感染5例，囊袋感染电极或菌血症4例。两组囊袋感染均报告有分枝杆菌感染。这些分枝杆菌通常存在于生活环境中，可能会在电极插入时或在手术操作期间污染脉冲发生器或囊袋。在一些病例报告中也发现了引起CIED感染的结核分枝杆菌再活化。AFB染色和分枝杆菌培养的广泛应用无疑提高了诊断的准确性。Ziehl-Neelsen染色的敏感性为50-80%，而血培养的敏感性约为98%。早期鉴定分枝杆菌可提供可预测的抗菌敏感性模式。最好的治愈方法是至少两种有效的抗菌药物联合使用至少4周，再去除CIED。
结论：由分枝杆菌引起的CIEDS感染是一种罕见的疾病，但却是一种需要重视的疾病。早期诊断和及时处理可能会产生良好的结果。如果怀疑是结核病，建议在等待培养结果的同时尽早开始抗结核治疗。
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